Heupartroplastiek: indicaties, technieken en revalidatie

Heupartroplastiek verwijst naar een chirurgische ingreep waarbij een door ziekte beschadigd gewricht wordt vervangen door een kunstmatige prothese, genaamd endoprothese. Dankzij heupartroplastiek wordt de amplitude van anatomisch-fysiologische bewegingen hersteld, verdwijnt de pijn en verbetert de kwaliteit van leven van de patiënten aanzienlijk.

De totale heupprothese is tegenwoordig een effectieve behandelmethode voor gewrichtsdisfunctie, waarbij de heup het gewricht is waarvoor de prothese het vaakst wordt geplaatst.

Indicaties voor heupartroplastiek

De belangrijkste tekenen die wijzen op heupartroplastiek zijn stijfheid en beperking van de gewrichtsbeweging van de heup, een aanhoudend en verergerend pijnsyndroom bij inspanning, evenals mechanische schade aan het gewricht. Afhankelijk van het klinische beeld kan een hemiprothese (unipolaire endoprothese) of een spoedheupartroplastiek (“cito”) worden aanbevolen in plaats van een totale prothese.

Een aantal aandoeningen kan de anatomische integriteit van het gewricht aantasten en een ingreep rechtvaardigen.

Onder de indicaties voor het plaatsen van een implantaat vallen tumoren, necrose van de femurkop, dysplasie en aangeboren luxaties. Bovendien zijn de volgende pathologieën veelvoorkomende redenen voor heupartroplastiek:

• reumatoïde artritis;
• polyartritis van dezelfde etiologie;
• tumoren van de femurkop en het gewricht;
• ankyloserende spondylitis (ziekte van Bechterew);
• fracturen van de femurhals;
• deformerende artrose in stadium III–IV.

Als er een chirurgische indicatie wordt vastgesteld, is een globale evaluatie nodig om mogelijke contra-indicaties voor de chirurgie te onderzoeken en is het belangrijk om te overleggen met de orthopedisch chirurg die de ingreep zal uitvoeren.

Contra-indicaties voor de operatie

De belangrijkste contra-indicatie doet zich voor wanneer het risico van de operatie de verwachte voordelen overstijgt. Heupartroplastiek kan daarom worden geweigerd in geval van:

• actieve infectieuze aandoeningen of purulente haarden;
• recente myocardinfarct;
• recente cerebrovasculaire accident;
• thromboflebitis van de onderste ledematen.

Soorten heupprotheses

De prothese bestaat doorgaans uit twee hoofdonderdelen: de steel (geïmplanteerd in de femur) en de kop. De steel wordt in de femorale mergholte geplaatst en stevig bevestigd, terwijl de kop en de kom (acetabulaire component) in de heupkom van het bekken worden gepositioneerd. Een nauwkeurige plaatsing en correcte bevestiging stellen de kunstmatige gewricht in staat om belasting te dragen en een bewegingsvrijheid te herstellen die dicht bij normaal ligt.

Er zijn verschillende modellen protheses op de markt, met variërende configuraties en materialen. Elk model heeft zijn eigen voor- en nadelen, evenals specifieke complicatieprofielen; er bestaat geen ideaal universeel model. De keuze hangt af van de individuele kenmerken van de patiënt.

De acetabulaire kom bestaat uit twee elementen: de schaal en de insert. De materialen van de schaal omvatten medisch titanium, terwijl de insert van metaal, keramiek of plastic (polyethyleen) kan zijn.

De femorale steel is doorgaans gemaakt van medisch titanium of een kobalt-chroomlegering, vaak bedekt met een oppervlaktebehandeling die de osteointegratie en bevestiging in het bot bevordert.

Op de steel is de kop gemonteerd, die afhankelijk van de modellen van metaal of keramiek kan zijn. Hierdoor ontstaan wrijvingsparen zoals keramiek-keramiek, keramiek-polyethyleen of metaal-metaal. De keuze houdt rekening met de slijtvastheid van de paren en de reactie op belasting; lange tijd werd keramiek-keramiek als optimaal beschouwd vanwege de uitstekende slijtvastheid en de biologische inertie van keramiek.

Echter, keramiek heeft een risico van mechanische kwetsbaarheid en, in geval van breuk, kunnen fragmenten moeilijk te verwijderen zijn tijdens een heroperatie. Daarom geven veel chirurgen tegenwoordig de voorkeur aan keramiek-polyethyleen of metaal-polyethyleen paren die goede algehele prestaties bieden.

Bevestigingsmethoden van de implantaten

Er zijn verschillende implantatietechnieken, inclusief technieken die zijn aangepast voor spoedplaatsingen.

Cementloze implantaten

Cementloze implantaten worden zonder cement geplaatst; ze worden mechanisch vastgehouden en hebben een coating die osteointegratie bevordert. De oppervlakken zijn behandeld met materialen die dicht bij de botstructuur liggen, zoals hydroxyapatiet of specifieke titaniumlegeringen, om de botgroei rond het implantaat te bevorderen.

Cementgebonden implantaten

Cementgebonden implantaten worden in de botholte bevestigd met behulp van orthopedisch cement, meestal methacrylaatcement. Het cement wordt in de operatiekamer bereid en zorgt voor een onmiddellijke en betrouwbare bevestiging van het implantaat.

Keuze van het type bevestiging

De keuze tussen cementgebonden en cementloze implantaten hangt vaak af van de botkwaliteit, de anatomische kenmerken van het merkanaal en de leeftijd van de patiënt. Bij oudere patiënten worden vaak cementgebonden implantaten geprefereerd, terwijl bij jongere patiënten de voorkeur uitgaat naar cementloze implantaten voor een langere protheseduur en een eventueel gemakkelijker vervangingsproces.

De geschatte levensduur van een prothese varieert gewoonlijk tussen de 20 en 30 jaar, wat chirurgen ertoe aanzet om de keuze te individualiseren op basis van het profiel van elke patiënt.

De chirurg steunt op radiologische beeldvorming en botdensitometrie om de bevestigingsmethode te selecteren. Tijdens de ingreep, bij een revisieprocedure, kan de keuze van het type implantaat evolueren afhankelijk van de werkelijke toestand van het bot zoals waargenomen door de chirurg. De belangrijkste criteria die de keuze sturen en gericht zijn op het minimaliseren van complicaties zijn:

• de leeftijd van de patiënt;
• de levensstijl;
• het beroep;
• de allergische voorgeschiedenis;
• de oorzaak van de gewrichtsdegeneratie.

Voorbereiding en verloop van de ingreep

Voor de heupartroplastiek wordt een volledige evaluatie uitgevoerd en soms wordt een echografie van de aderen van de onderste ledematen gevraagd om latente tromboses te onderzoeken.

De ingreep vindt plaats onder spinale of epidurale anesthesie. De operatieduur varieert afhankelijk van de toestand van de patiënt en de complexiteit van de vervorming, van 45 minuten tot 2–3 uur.

Voor de introductie van de femorale steel wordt het merkanaal voorbereid met behulp van speciale gefreesde instrumenten, waarna de steel wordt ingeschoven of ingepakt. Deze bevestiging maakt een vroege belasting mogelijk.

De plaatsing van de acetabulaire kom gebeurt ofwel door middel van schroeven (zelfschroevende schaal) of door druk (ingepakte kom). De ingepakte kom is doorgaans iets breder dan de acetabulaire holte om een stabiele bevestiging te waarborgen.

Mogelijke complicaties

Onder de complicaties die verband houden met het plaatsen van een endoprothese is de luxatie van de prothese kop frequent. Er is een relatie waar te nemen: hoe groter de diameter van de kop, hoe kleiner het risico op luxatie.

De operatieve complicaties omvatten:

• vorming van tromboses die kunnen leiden tot trombo-embolie;
• osteomyelitis;
• infectie van de operatiewond;
• breuk of scheur van de femur tijdens de implantatie of in de onmiddellijke postoperatieve periode (frequente situatie bij revisies);
• hypertrofische littekenvorming die leidt tot verlies van mobiliteit;
• falen van de prothese bevestiging.

Revalidatiemaatregelen

Na een prothesevervanging van de heup zijn de eerste mobilisaties mogelijk al na 12 uur. Binnen 24 uur kan de patiënt in een zittende positie komen en eenvoudige revalidatie-oefeningen (buigen en strekken van het onderste lidmaat) uitvoeren. Na 2–3 dagen is het toegestaan om korte afstanden te lopen met krukken. De hechtingen worden meestal verwijderd op de 12e–15e dag, waarna de patiënt de revalidatie thuis of in een centrum voortzet volgens de aanwijzingen van de chirurg. Om trombo-embolie te voorkomen, wordt aangeraden de onderste ledematen te comprimeren met elastische verbanden of specifieke steunkousen te gebruiken.

Tijdens de eerste tot tweede maand vormt zich een stevige vezelige capsule rond het implantaat en beperkt het risico op luxatie. Daarom worden tijdens de postoperatieve periode risicovolle posities afgeraden: hurken, de benen kruisen in liggende positie op de rug, de geopereerde voet naar binnen draaien. Deze beperkingen worden geleidelijk opgeheven naarmate de genezing vordert. Volledige belasting op de geopereerde heup is doorgaans toegestaan na ongeveer 2 maanden. Activiteiten met zware belasting, contactsporten, hardlopen en springen blijven afgeraden. Daarentegen worden zwemmen, fietsen en lichte fysieke activiteiten aangemoedigd.

Na 8–10 weken wordt vaak een radiografische evaluatie uitgevoerd om de positie van het implantaat te beoordelen en de overgang naar volledige belasting te overwegen, evenals de eventuele voorschrijving van medicijnen die de botremodellering bevorderen.

De algemene duur van de revalidatie, rekening houdend met mogelijke complicaties en de complexiteit van de ingreep, bedraagt ongeveer 3–4 maanden, waarna de patiënt geleidelijk een leven kan hervatten dat dicht bij normaal ligt.

Conclusie

Protheserevisie van de heup is soms de enige oplossing om de gewrichtsfunctie volledig te herstellen. De pijn verdwijnt en de functie van de heup herstelt, wat de kwaliteit van leven van de patiënten aanzienlijk verbetert.

Het is belangrijk op te merken dat bijna 96–97 % van de heupartroplastieken succesvol verlopen zonder grote complicaties, wat een waarborg is voor de betrouwbaarheid van deze ingreep.

Veelgestelde vragen